景逸策略 每经热评丨套取医保资金还对抗审查 顶风作案药店必须被清理出市场

每经评论员杜恒峰

不久前，央视曝光湖南、河南多地医保定点药店违规乱象，将化妆品、保健品、奶粉等生活用品串换为药品，或虚构推拿治疗等医疗服务，通过医保个人账户结算套取资金。对此，国家医保局迅速派出专项检查组，进驻湖南怀化、衡阳、株洲等地的涉事机构，同步核查河南郑州相关违规药店，严厉整治医保基金使用乱象。

此次曝光的违规行为，手段恶劣、性质严重。比如在医保检查组进驻前夜，怀化市老百姓大药房怀仁药房紫东路店等涉事门店，连夜将米面粮油等违规售卖物资转移，强制要求店员删除手机中留存的药品追溯码照片，销毁关键证据，妄图掩盖违规事实、规避监管核查。涉事药店还通过复用自费药品追溯码、虚构购药记录等方式，把非医保商品伪装成药品结算，大肆套取参保人个人账户资金。国家医保局对这些不法行为予以了公开谴责，措辞极为严厉。

上述行为属于典型的顶风作案。国家医保局早已出台医保基金监管法规，明确禁止串换药品、套取个人账户资金的行为，常态化开展飞检、大数据筛查等监管措施，2025年全国核查14.5万家医保定点机构，处理1.2万家违规机构。在监管高压态势清晰明确的大背景下，上述药店无视政策红线，在严查期间依旧铤而走险，侥幸心理与逐利本性暴露无遗。

其中，老百姓大药房尤为典型。该连锁品牌旗下门店多次因串换药品、违规刷取医保资金被处罚，根据国家医疗保障局此前通报，2025年湖南娄底就有6家老百姓大药房门店因将保健品串换为医保药品结算等行为，被责令退回骗保基金、处以行政罚款，并解除医保服务协议。即便此前已被严厉处罚，老百姓大药房仍有门店整改流于形式，再度参与串换药品、对抗监管，说明其总部管控缺位，合规管理漏洞严重。

药店铤而走险违规套利，核心诱因是高额非法利润的驱使。据媒体调查，日用品、化妆品、保健品毛利远高于普通药品，部分防晒产品、护肤品借医疗器械名义套刷医保，单品类违规套取的年收入可达数百万元甚至数千万元。还需注意的是，不少参保人希望“盘活”闲置的个人账户资金，愿意高价在药店购买非药品类商品，供需双向助推，形成了灰色套利链条。

零售药店总量过剩、密度过高，引发行业恶性“内卷式”竞争，也是催生医保违规乱象的重要原因。国家药品监督管理局2024年统计数据显示，全国零售药店总数达68.37万家，而行业普遍测算的合理规模为40万~45万家，药店供给严重过剩，常规药品销售利润被压缩到极致，在生存压力倒逼下，部分药店打起了医保个人账户资金的主意。

顶风作案套取医保个人账户资金的药店，理应被彻底清除出市场。医保个人账户资金是参保群众的救命钱，有严格的使用范围，受法律法规严密保护，串换药品、套取资金属于违法行为，严重损害医保资金安全与群众切身利益，任何漠视法规、侵害民生的主体，都不能被容忍。违规机构将被解除医保协议，而丧失了这一资格的药店，也就丧失了一大笔收入来源，难以生存下去。

医保和药店联通，为药店提供了更大的市场，也为居民提供了更多的便利，纳入定点的药店需要珍惜这样的机会，不该赚的钱一分也不能赚，医保资金的红线一寸也不能碰，严守医保资金的安全底线，才能守住自身的经营安全。

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